Лица и етапи на деменцията

Симптоми на деменция

Деменцията е модел от симптоми, които могат да бъдат в резултат от различни причини. Моделът е хетерогенен и като вид симптоми (когнитивни, поведенчески) и като сериозност на симптомите (умерени до сериозни).

Ключовите характеристики на деменцията включват:

Когнитивни нарушения: Нарушението на паметта не винаги е водеща характеристика. Когнитивните нарушения могат да бъдат свързани с концентрацията и вниманието, паметта, езика, екзекутивните функции, социалните умения, зрително-пространствените способности, и употребата на предмети (За примери и допълнителни обяснения погледни Ниво 2, Подраздел: Когнитивни симптоми при деменция)
Намалени занимания в ежедневието: Упадъкът в ежедневните дейности започва с по-сложните („инструментални“) задачи като изпълнение на професионалните задачи, организиране на домакинството, планиране на ваканции, справяне с финансови въпроси. С напредване на деменцията, по-простите („базисни“) ежедневни дейности също стават пренебрегнати и отбягвани, включително неща като приготвяне на храна, вземане на лекарства, избор на облекло, поддържане на лична хигиена. В най-сериозния стадии, хората с деменция имат нужда от помощ при къпане, хранене, обличане и ориентиране дори в познати пространства.
Поведенчески и психологически симптоми на деменцията (ППСД): Те включват широк спектър, обхващащ апатия, нежелание за поемане на инициатива, дисфория, тревожност, заблуди, грешка във възприятията, безцелно обикаляне (най-често срещано в случаи на болест на Алцхаймер), емоционална притъпеност, откъснатост, незачитане на социални правила, импулсивност, преяждане, стереотипни и повтарящи се поведения (най-често срещани в случаи на Фронтотемпорална дегенерация), нощни ярки халюцинации (най-често срещани в случаи на Деменция с телца на Леви). До голяма степен, поведенческите промени са в резултат на несъответствие между възможностите на хората с деменция и изискванията на заобикалящата ги среда.
Физически симптоми: Деменцията води до проблеми не само на когнитивно и поведенческо ниво, но и променя тялото. При болестта на Алцхаймер физическите симптоми (като инконтиненция) идват в по-късен етап на заболяването, но при други видове деменция физическите се появяват още в сравнително ранен етап (например при Паркинсон, деменция с телца на Леви, Хиперфагия и Фронтотемпорална деменция).

Етапи на деменцията

Има няколко етапа на когнитивното нарушение при деменция: субективно когнитивно нарушение, леко когнитивно нарушение, лек дементен синдром, умерен дементен синдром и тежка деменция. Важно е да се отбележи, че етапите на деменцията не са случайни. Деменцията, особено тази в резултат на невродегенерации, е континуум и няма ясно обособени граници между етапите. Те са определени предимно спрямо справянето с ежедневните дейности.

Субективно когнитивно нарушение (СКН)

СКН означава, че индивидът сам възприема своето когнитивно представяне като влошено в сравнение с предишните му способности. Показателите при невро-психологическа оценка са в нормата.
Хората, които споделят за такива оплаквания имат по-висок риск да развият деменция. Заради това е важно да бъдат включени в продължително оценяване.
СКН може да бъде наблюдавано и при други състояния (като депресия).

Леко когнитивно нарушение (ЛКН)

ЛКН се възприема като преходен етап между нормално когнитивно стареене и лека деменция3. На този етап, вече има доказателства относно промяна в когнитивните умения спрямо предишното ниво на функциониране на човека, и спрямо очакванията за сегашното му представяне съобразно възрастта и образованието. Въпреки промените, самото оплакване не е достатъчно, за да бъде определено като деменция и индвидът е функционално независим в своето ежедневие4.
Настъпилата промяна може да обхваща повече от една когнитивна област (например памет, екзекутивни функции, внимание, език, зрителнопространствени умения). Често ЛКН се разделя на два вида на базата на нарушенията на паметта - амнестичен и неамнестичен тип ЛКН. В зависимост от засегнатите области, етиологията на ЛДС може да бъде оценена (Виж Ниво 2)4.
ЛКН има негативен ефект върху брачните взаимоотношения поради нарушена комуникация, загуба на взаимност и сплотеност между двамата, нарушено изразяване на позитивни емоции5.
След първите забележими симптоми, ЛКН често води до тревожност и раздразнение, повлиявайки на емоционалното състояние на индивида.
В 10-15% от случаите, ЛКН прераства в деменция. В другите случаи състоянието се подобрява или стабилизира6.

Леко поведенческо нарушение (ЛНП)7

Ключовите характеристики на ЛПН са устойчиви и нарастващи промени в поведението и личността .
Промените могат да бъдат свързани с мотивацията (например апатия, липса на спонтанност, безразличие), регулацията на настроението (например тревожност, раздразнимост), контролът на импулсите (например поведение лишено от задръжки и зависимо от стимули), неуместно поведение в социални ситуации (например липса на емпатия и такт) или анормално възприятие и контрол върху мислите (например илюзии и халюцинации).
Промените в поведението трябва да бъдат достатъчно сериозни, че да водят до нарушения в междуличностните взаимоотношения или нарушени умения в работата. Въпреки това хората с ЛПН все още могат да запазят известна независимост при изпълнение на ежедневните им задачи.
Промените не са в резултат на медицинско и/или психиатрично заболяване.
ЛКН и ЛПН могат да съществуват едновременнопри един човек.
ЛПН е често предшественик на поведенчески вариант на Фронтотемпорална деменция.

Лека деменция

Различаването между ЛКН, ЛПН и Лека деменция е влиянието на промените върху ежедневието на индивида.
Упадъкът във функционирането е видим при по-сложни (инструментални) занимания като готвене, пазаруване, прием на лекарства, но основните (базисни) занимания като поддържане на лична хигиена, обличане и хранене не са повлияни (обикновено те са нарушени на етапа Умерена деменция)8.
Спецификите на леката деменция зависят от заболяването, което е довело до това състояние (Виж Ниво 2 Профили на проблемите при различните видове деменция).

Умерена деменция

На етапа Умерена деменция, разликите, свързани с различните заболявания започват да намалят.
Хората вече да имат сериозни проблеми с паметта и преценката. Често са дезориентирани относно времето и мястото. Срещат затруднения при припомняне на лична информация – адрес, телефонен номер и др.
На този етап, хората започват да се нуждаят от помощ при изпълнението на основни задачи като обличане, къпане, ресане, лична хигиена, прием на лекарства и занимания през свободното си време.
Промените в поведението (апатия, тревожност, халюцинации) са по-чести.
На етапа Умерена деменция предишният начин на живота на индивида не може да бъде продължен. Настъпват промени в ролите в и извън семейството – необходимо е напускане на работа, намалява социалния кръг и заниманията извън дома (доброволческа работа, хобита, членство в клубове). Хората с Умерена деменция имат нужда от подкрепа при изпълнението на ежедневните си занимания (пазаруване, поддържка на дома, семейни събирания, пътувания).

Тежка деменция

Освен нарушения на когнитивно и поведенческо ниво, започват и проблеми с физическото функциониране. Започват затруднения при хранене и преглъщане, нарушения на съня и неспособност за контролиране на тазовите резервоари . Освен това, често се наблюдават проблеми с ходенето и чести падания. Възможни са и припадания. Наблюдава се и по-голяма чувствителност към инфекции като пневмония, която е и най-често срещаната причина за смъртност при хора с деменция.
В този късен етап на деменция повечето хора имат нужда от постоянна подкрепа и често са приети в старчески домове.
Болногледачите, както и останалите професионалисти, трябва да бъдат наясно, че хората с тежка форма на деменция все още са способни да изпитват позитивни емоции (при комфорт, допир и глас).

Категории на симптомите в различните етапи на деменция1:

Таблицата илюстрира симптомите в различните етапи на деменция, които са свързани с болест на Алцхаймер. Тези симптоми не са свързани с деменция при Фронтотемпорална невродегенерация, при която поведенческите и физическите симптоми се появяват в много по-ранен етап.

Бележки и допълнителни материали за четене

1) BanovicS, BelejanskaD, BobanM, BrandoburovaP, CucikM, KrakovskaS, KučukO, MehrabianS, PopovicKosticS, LicataA, RadulovicL, RiedlL, SinanovicO, StefanovaE, TraykovL, TudoseC, KurzA. Interprofessionalmanagementofdementia. A workbook produced by dementia experts in the Danube Region. 2018.

2) Bateman RJ, Xiong C, Benzinger TLS, et al. Clinical and Biomarker Changes in Dominantly Inherited Alzheimer’s Disease. New England Journal of Medicine. 2012;367(9):795-804. doi:10.1056/NEJMoa1202753

3) Petersen RC. Mild Cognitive Impairment. New England Journal of Medicine. 2011;364(23):2227-2234. doi:10.1056/nejmcp0910237.

4) Petersen RC. Mild Cognitive Impairment. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. 2016;22(2, Dementia):404-418. doi:10.1212/con.0000000000000313.

5) Garand L, Dew MA, Urda B, Lingler JH, Dekosky ST, Reynolds CF. Marital Quality in the Context of Mild Cognitive Impairment. Western Journal of Nursing Research. 2007;29(8):976-992. doi:10.1177/0193945907303086.

6) Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol. 1999;56(3):303-8.

7) Ismail Z, Smith EE, Geda Y, et al. Neuropsychiatric symptoms as early manifestations of emergent dementia: Provisional diagnostic criteria for mild behavioral impairment. Alzheimers & Dementia. 2016;12(2):195-202. doi:10.1016/j.jalz.2015.05.017.

8) Cornelis E, Gorus E, Beyer I, Bautmans I, Vriendt PD. Early diagnosis of mild cognitive impairment and mild dementia through basic and instrumental activities of daily living: Development of a new evaluation tool. PLOS Medicine. 2017;14(3). doi:10.1371/journal.pmed.1002250.

Видове леко когнитивно нарушение

Предизвикателствата при различните видове деменция

Когнитивните нарушения, промените в поведението и проблемите при справяне с ежедневни задачи – това са често срещани характеристики при всички видове деменция. Въпреки това, заболяванията, водещи до деменция, засягат мозъка по различни начини и в различни части. Следователно, при различните видове има различни доминантни проблеми. Тези различия са най-ясно видими в леките и умерени етапи на деменцията.

При Болестта на Алцхаймер, хората изпитват предимно проблеми с паметта. За тях е трудно да пресъздадат скорошен разговор, често губят предмети или ги поставят на неправилни места. Също така срещат затруднения при намирането на правилна дума, докато водят разговор с някого, и могат да имат проблеми с планирането и вземането на решения. Това може да доведе до отбягване на по-сложни задачи и до социална изолация от тяхна страна.
Поведенческият вариант на фронтотемпорална деменция се характеризира с промени в поведението, като например импулсивност, преяждане, покачване на теглото, апатия, емоционално притъпяване, неуместно социално поведение, повтарящи се, обсесивно-компулсивни действия и други. Фронтотемпоралната деменция има и езиков вариант, при който вербалното изразяване и разбирането са нарушени.
При съдова деменция скоростта на мисълта е забавена и има чести промени в настроението. Когнитивните нарушения зависят от местоположението на съдовото нарушение.

При деменция с телца на Леви хората изживяват зрителни халюцинации. Когнитивните умения варират, флуктуират. Друго специфика е, че хората физически пресъздават сънищата си като викат, удрят партньора си и падат от леглото по време на фазата REM съня.

Заобикалящата среда и други психологически причини, водещи до промяна в поведението

Понякога промяната в поведението се дължи на околната среда или друга външна причина. Вместо да се търси фармацевтично решение, е важно да се опитаме да разрешим тези казуси и да помогнем на човека с деменция да се почувства по-добре.

Прекалено много или недостатъчно дейности – човек с деменция може лесно да се почувства пренатоварен в една твърде стимулираща среда – с прекалено много шум, опции, говорещи хора или място с постоянно включен телевизор или радио. От друга страна, липсата на действия, на каквито и да било стимули и изолацията са друга крайност, която също води до промяна в поведението.
Поведение на хората, полагащи грижа – поведение, в което болногледачът се държи като авторитет и влиза в покровителска роля, раздавайки заповеди, може да накара човека с деменция да се почувства незначителен и неспособен да взима решения. Когато ескалират, такива ситуации могат да доведат до съпротивление и вербална агресия. Също така, при нов и непознат гледач, поведението може да е несигурно и изпълнено с тревожност и дори враждебност. Възможно е да се развие и повишена чувствителност към личното пространство.
Промени в рутинната и непозната среда – такива промени могат да доведат отново до несигурност и до недоумение защо това се случва. Като последствие, се среща проблем с ориентацията.
Физически характеристики на околната среда – температура на стаята, шум, твърде силно или твърде слабо осветление.

Пример

Томас се е преместил в дом за постоянна грижа, когато състоянието му се влошава и неговото семейство вече не е способно да полага нужната грижа за него. На него му е трудно да се справи с тази промяна. Средата е нова, обичайната е напълно променена и освен това, персоналът, който е от напълно непознати хора, взима вместо него решения за това кога да се къпе, кога да се храни и кога да взима лекарства, дори без да разбира защо. Томас среща вербални затруднения и му е трудно да изкаже своите желания. В резултат на това той реагира чрез викове, мятане на предмети и бутане на хора от персонала. В този момент персоналът се обръща към психиатър, който може да предпише успокоителни на Томас. Това е доста често срещан случай, макар че има много други начини за справяне в тази ситуация, които не включват успокоителни – по-добро разбиране на гледната точка на Томас, признаване на неговите права, намиране на по-уважителен начин на комуникация с него, предоставяне на достатъчно време и други не-фармацевтични методи,които да му помогнат да се адаптира към новата среда.

Запазени умения / силни страни

Литературата относно деменция често се фокусира върху ежедневните занимания, които са нарушени заради деменцията. Въпреки това, е важно да се отбележи, че в ранните (леки) етапи, хората с деменция са все още напълно способни да инициират и извършват всички тези действия. Запазването на тези умения, разбира се, до голяма степен зависи от вида деменция и вида когнитивно нарушение3.

Някои проучвания показват, че макар да не могат да изпълняват обикновени действия, хората, диагностицирани в деменция, причинена от болестта на Алцхаймер, могат да запазят умения като свирене на пиано, рисуване и други сложни когнитивни умения необходими за игри като бридж, домино, редене на пъзел.

Също така е важно да се отбележи, че има разлика между запазени умения и запазена инициатива за справяне с ежедневните задачи. Проучвания сочат, че уменията се запазват по-често отколкото инициативата, особено при задачи като приготвяне на топла напитка и обличане, които остават в съзнанието за най-дълго време4.

Важно е и да се осъзнае, че хората загубили част от своите когнитивни умения за справяне в ежедневието, не са загубили емоционалността си. Те все още са способни да чувстват и са индивидуални личности.

Бележки и допълнителни материали за четене

1) Petersen RC. Mild Cognitive Impairment. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. 2016;22(2, Dementia):404-418. doi:10.1212/con.0000000000000313.

2) Banovic S, Belejanska D, Boban M, Brandoburova P, Cucik M, Krakovska S, Kučuk O, Mehrabian S, Popovic Kostic S, Licata A, Radulovic L, Riedl L, Sinanovic O, Stefanova E, Traykov L, Tudose C, Kurz A. Interprofessional management of dementia. A workbook produced by dementia experts in the Danube Region. 2018.

3) Giebel CM, Burns A, Challis D. Taking a positive spin: preserved initiative and performance of everyday activities across mild Alzheimers, vascular and mixed dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2016;32(9):959-967. doi:10.1002/gps.4553.

4) Beatty WW, Winn P, Adams RL, et al. Preserved Cognitive Skills in Dementia of the Alzheimer Type. Archives of Neurology. 1994;51(10):1040-1046. doi:10.1001/archneur.1994.00540220088018.